一般社団法人プロフェッショナル心理カウンセラー協会 (通称聴くプロ協会)とは、 メンタルサポートを行う方々を中心とした職能団体です。

認定相談機関登録フォーム

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このフォームは、認定相談機関としての各種情報登録を行うとともに、このフォームに入力下さった情報の一部を用いて、聴くプロ公式サイト(聴くプロナビ)http://www.kikupro.jp/への登録を行います。聴くプロ公式サイトへの掲載を希望されない場合は、一番最後の備考欄にその旨、ご記載下さい(聴くプロ公式サイトへの掲載を希望されない場合でも、すべての項目への入力をお願い致します)。
 

1.基本情報
あなた自身の基本情報について教えて下さい。

資格番号必須 資格認定カードの「資格第」の次に表示されている「アルファベット+数字」を半角英数字で入力して下さい
資格取得(年)必須 半角数字で入力して下さい
資格取得(月)必須 半角数字で入力して下さい
資格取得レベル必須  上級 一般 
所属認定教育機関必須 あてはまる所属スクールを選んで下さい
お名前必須 苗字と名前の間は全角1スペース空けて下さい
お名前フリガナ必須 全角カタカナで入力して下さい(苗字と名前の間は全角1スペース空けて下さい
性別必須    その他
生年月日(年)必須 半角数字で入力して下さい
生年月日(月)必須 半角数字で入力して下さい
生年月日(日)必須 半角数字で入力して下さい
郵便番号必須 半角英数字で入力して下さい
都道府県必須
市区町村必須
町名・番地必須
ビル/マンション名 ビル/マンション名がある場合は必ず入力して下さい
自宅電話番号必須 半角英数字で入力して下さい
自宅FAX番号必須 半角英数字で入力して下さい
携帯電話番号必須 半角英数字で入力して下さい
連絡用メールアドレス必須 半角英数字で入力して下さい
第2メールアドレス 半角英数字で入力して下さい

2.認定相談機関登録情報
認定相談機関としての各種情報、活動のイメージなどお聞かせください。

認定相談機関名必須 ない場合は「個人」と入力して下さい
認定相談機関名(フリガナ)必須
公表してよい認定相談機関所在地(郵便番号) 半角英数字で入力して下さい
都道府県(認定相談機関所在地)必須 必ず入力して下さい
市区町村(認定相談機関所在地) 聴くプロ公式サイト(聴くプロナビ)http://www.kikupro.jp/に掲載されてもいい情報まで入力して下さい
町名・番地(認定相談機関所在地) 同上
ビル/マンション名(認定相談機関所在地) 同上
認定相談機関電話番号 同上
認定相談機関FAX番号 同上
認定相談機関メールアドレス必須 こちらに入力がない場合は、聴くプロ公式サイト(聴くプロナビ)http://www.kikupro.jp/より面接申し込みを行うことができません
認定相談機関URL
複数所在地の有無必須   
複数所在地連絡先等 複数所在地が「有」の場合は入力して下さい
活動可能曜日(月) a
月曜時間帯必須 a
活動可能曜日(火)必須 a
火曜時間帯必須 a
活動可能曜日(水)必須 a
水曜時間帯必須 a
活動可能曜日(木)必須 a
木曜時間帯必須 a
活動可能曜日(金)必須 a
金曜時間帯必須 a
活動可能曜日(土)必須 a
土曜時間帯必須 a
活動可能曜日(日)必須 a
日曜時間帯必須 a
活動可能曜日(不定期)必須 a
不定期詳細必須 a
出張カウンセリングの有無必須    a
出張可能範囲必須 a

3.これまでのキャリアなど
これまでのキャリア、保有スキルなどをお聞かせ下さい。

最終学歴(選択)必須 a
学校名・学部・学科必須 a
職歴(カウンセリング以外のもの)必須 a
職歴(カウンセリング関連のもの)必須 a
資格・免許等必須 a
今まで学んだ講座やプログラム必須 a
所属学会必須 a
研究歴必須 a
著書・執筆・TV出演等必須 a
主な活動分野必須  産業分野 教育分野 医療分野 保育分野 セクシュアリティ 若者支援 家族支援 キャリア支援 コンサルティング メンタルトレーニング a
今後の興味分野必須  産業分野 教育分野 医療分野 保育分野 セクシュアリティ 若者支援 家族支援 キャリア支援 コンサルティング メンタルトレーニング a
興味分野その他詳細必須 a
語学(カウンセリングレベル)必須 a
語学-カウンセリングレベルその他必須 a
語学(日常会話レベル)必須 a
語学-日常会話その他必須 a
語学(持っている検定)必須 a

4.カウンセラーとしての実績など
これまでのカウンセラーとしての実績や、クライアントへのメッセージなどをお願い致します。

活動開始(年)必須 a
活動開始(月)必須 a
相談実績(総相談時間数)必須 a
相談実績(総ケース数)必須 a
所属認定教育機関以外の所属団体必須 a
対応可能な相談形態必須  対面 訪問 電話 メール SNS 家族・カップル その他 a
対応可能な相談内容その他詳細必須 a
会得している技法必須  来談者中心療法 認知行動療法 行動療法 ゲシュタルト療法 家族療法 交流分析 再決断療法 メンタルトレーニング その他 a
会得している技法その他詳細必須 a
現在の主なスーパーバイザー必須 a
過去の自己研鑽の取り組み(トレーニング歴)必須 a
カウンセラーとしての想い必須 a
クライアントに向けてのメッセージ必須 a
備考必須 a

個人情報保護方針 に同意して送信する。

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