認定相談機関登録フォーム

このフォームは、認定相談機関としての各種情報登録を行うとともに、このフォームに入力下さった情報の一部を用いて、聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）http://www.kikupro.jp/への登録を行います。聴くプロ公式サイトへの掲載を希望されない場合は、一番最後の備考欄にその旨、ご記載下さい（聴くプロ公式サイトへの掲載を希望されない場合でも、すべての項目への入力をお願い致します）。
　

１．基本情報
あなた自身の基本情報について教えて下さい。

資格番号必須		資格認定カードの「資格第」の次に表示されている「アルファベット＋数字」を半角英数字で入力して下さい
資格取得（年）必須		半角数字で入力して下さい
資格取得（月）必須		半角数字で入力して下さい
資格取得レベル必須	上級一般准
所属認定教育機関必須		あてはまる所属スクールを選んで下さい
お名前必須		苗字と名前の間は全角1スペース空けて下さい
お名前フリガナ必須		全角カタカナで入力して下さい（苗字と名前の間は全角1スペース空けて下さい
性別必須	男女その他
生年月日（年）必須		半角数字で入力して下さい
生年月日（月）必須		半角数字で入力して下さい
生年月日（日）必須		半角数字で入力して下さい
郵便番号必須		半角英数字で入力して下さい
都道府県必須
市区町村必須
町名・番地必須
ビル／マンション名		ビル／マンション名がある場合は必ず入力して下さい
自宅電話番号必須		半角英数字で入力して下さい
自宅FAX番号必須		半角英数字で入力して下さい
携帯電話番号必須		半角英数字で入力して下さい
連絡用メールアドレス必須		半角英数字で入力して下さい
第2メールアドレス		半角英数字で入力して下さい

２．認定相談機関登録情報
認定相談機関としての各種情報、活動のイメージなどお聞かせください。

認定相談機関名必須		ない場合は「個人」と入力して下さい
認定相談機関名（フリガナ）必須
公表してよい認定相談機関所在地（郵便番号）		半角英数字で入力して下さい
都道府県（認定相談機関所在地）必須		必ず入力して下さい
市区町村（認定相談機関所在地）		聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）http://www.kikupro.jp/に掲載されてもいい情報まで入力して下さい
町名・番地（認定相談機関所在地）		同上
ビル／マンション名（認定相談機関所在地）		同上
認定相談機関電話番号		同上
認定相談機関FAX番号		同上
認定相談機関メールアドレス必須		こちらに入力がない場合は、聴くプロ公式サイト（聴くプロナビ）http://www.kikupro.jp/より面接申し込みを行うことができません
認定相談機関URL
複数所在地の有無必須	有無
複数所在地連絡先等		複数所在地が「有」の場合は入力して下さい
活動可能曜日（月）		a
月曜時間帯必須		a
活動可能曜日（火）必須		a
火曜時間帯必須		a
活動可能曜日（水）必須		a
水曜時間帯必須		a
活動可能曜日（木）必須		a
木曜時間帯必須		a
活動可能曜日（金）必須		a
金曜時間帯必須		a
活動可能曜日（土）必須		a
土曜時間帯必須		a
活動可能曜日（日）必須		a
日曜時間帯必須		a
活動可能曜日（不定期）必須		a
不定期詳細必須		a
出張カウンセリングの有無必須	有無	a
出張可能範囲必須		a

３．これまでのキャリアなど
これまでのキャリア、保有スキルなどをお聞かせ下さい。

最終学歴（選択）必須		a
学校名・学部・学科必須	a
職歴（カウンセリング以外のもの）必須		a
職歴（カウンセリング関連のもの）必須		a
資格・免許等必須		a
今まで学んだ講座やプログラム必須		a
所属学会必須		a
研究歴必須		a
著書・執筆・TV出演等必須		a
主な活動分野必須	産業分野教育分野医療分野保育分野セクシュアリティ若者支援家族支援キャリア支援コンサルティングメンタルトレーニング	a
今後の興味分野必須	産業分野教育分野医療分野保育分野セクシュアリティ若者支援家族支援キャリア支援コンサルティングメンタルトレーニング	a
興味分野その他詳細必須		a
語学（カウンセリングレベル）必須		a
語学－カウンセリングレベルその他必須		a
語学（日常会話レベル）必須		a
語学－日常会話その他必須		a
語学（持っている検定）必須		a

４．カウンセラーとしての実績など
これまでのカウンセラーとしての実績や、クライアントへのメッセージなどをお願い致します。

活動開始（年）必須		a
活動開始（月）必須		a
相談実績（総相談時間数）必須		a
相談実績（総ケース数）必須		a
所属認定教育機関以外の所属団体必須		a
対応可能な相談形態必須	対面訪問電話メール SNS 家族・カップルその他	a
対応可能な相談内容その他詳細必須		a
会得している技法必須	来談者中心療法認知行動療法行動療法ゲシュタルト療法家族療法交流分析再決断療法メンタルトレーニングその他	a
会得している技法その他詳細必須		a
現在の主なスーパーバイザー必須		a
過去の自己研鑽の取り組み（トレーニング歴）必須		a
カウンセラーとしての想い必須		a
クライアントに向けてのメッセージ必須		a
備考必須		a

個人情報保護方針に同意して送信する。

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